​腰部反复疼痛，核磁提示骶髂关节炎，一定是强直性脊柱炎？

原创 陈新鹏 王焕锐 医学界风湿免疫频道 收录于合集 #风湿病例 136个

*仅供医学专业人士阅读参考

与AS临床症状相似，很容易误诊！

这是一个真实的故事……

主角是美少女小娜，30岁，近两年过得不痛快，不是操心工作，也不是操心男朋友的事，而是腰疼。

辗转多家医院，仍未明确诊断

故事从2017年开始，至今已经两年了，无缘无故就出现了腰骶部疼痛，酸痛为主，阵发性刺痛，伴有僵硬感，与时间无明显关系，早晨僵和夜间痛都不明显，活动后无法缓解，一开始以为是劳累，工作忙，太辛苦了，休息一下就好了，没放在心上，但一直2个月了都没有缓解，开始烦了。

2017年5月开始往医院跑了，谁知问题越来越烦了，噩梦开始了。先是考虑腰肌劳损，医生说消炎止痛，贴贴膏药，休息休息就好了，谁知道没好。

换一家，医生说可能是腰肌筋膜炎，予消炎止痛、筋膜松解，效果好一下，过一段时间又加重，换一家医院看。医生开始慎重了，拍了片子，考虑脊柱侧弯（图1）、腰椎间盘突出症等，予消炎止痛及针灸、推拿，调整姿势，症状稍有改善，但无法持续缓解，而且症状还渐渐加重。

从2017年5月至2019年7月期间，不知道跟了多少家医院，吃了多少药，挨了多少针，情况不见持续缓解，还渐出现全身疼痛，腹肌、腰肌紧张，走路不稳，间断出现呼吸不畅，无法控制自己步态，摔倒两次，无黑曚，无大小便失禁，无肢体无力，无吞咽困难，无视力、听力下降。

图1 胸椎及腰椎轻度S型改变，腰椎生理曲度增大

2019年8月查骶髂关节MRI示右侧关节面可见斑片状长T1长T2信号影（见图2）。医生又提出一个新诊断：脊柱关节炎（SpA），予塞来昔布治疗，疼痛缓解不明显。

图2 MRI示右侧关节面可见斑片状长T1长T2信号影

2019年12月复查骶髂关节MRI示双侧骶髂关节炎（图3），对比2019年8月右侧骶髂关节面少许水肿，左侧附件区囊性灶并出血，子宫宫腔积液，盆腔少量积液。医生说，还是考虑SpA可能，你看，病情还在加重，赶紧去风湿专科就诊吧。

图3 MRI示双侧骶髂关节炎

入院后追问补充病史，患者腰背部疼痛初为阵发性，后进展为持续性，发作时感背部肌肉僵硬，受惊吓或刺激可诱发或加重。无明显炎性背痛。

入院查体：鸭步态，神清，查体配合，生理反射存在，病理反射未引出。脊柱侧弯，腰骶部压痛，指地距离60cm，腰背肌、腹部肌肉发硬，无压痛，四肢肌力、肌张力正常。

实验室检查：

1、常规、生化、甲功、结核未见异常。

2、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）正常，抗核抗体谱、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、HLA-B27阴性。

3、腹部彩超示左侧附件区占位，性质待查。心脏彩超未见异常，LVEF 65%。

总结一下病例特点：

1、女性，30岁；

2、反复腰骶部疼痛、僵硬2年余，再发加重2月；

3、查体腰骶部压痛，指地距离60cm；

4、腰背肌、腹部肌肉发硬；

5、MRI示双侧骶髂关节炎。

Q:

这位患者到底是什么病？（单选）

A:

A.脊柱关节炎

B.代谢性骨病

C.骨结核

D.僵人综合征

再给小伙伴们一点提示吧！

药都用了也没效果，原来不是SpA！

先了解一下，什么是SpA？

SpA是一组累及脊柱和关节的慢性炎症性风湿病。

未分化SpA（uSpA）是指一组具有SpA的某些临床和（或）放射学特征，而又表现不典型，但尚不满足已确定的任何一种SpA（强直性脊柱炎、反应性关节、银屑病关节炎、溃疡性结肠炎/克罗恩病相关性关节炎）诊断标准的疾病。uSpA或是某种SpA的早期表现或综合症状，也或是某些症候群，临床表现多种多样。

▌ SpA具有若干个常用分类标准：

1.法国研究小组的Amor标准（表1）

表1 SpA的Amor标准

2.欧洲脊柱关节病研究里（ESSG）标准（表2）

表2 ESSG提出的分类诊断标准

3.国际脊柱关节炎评价协会（ASAS）2009年制订的SpA分类标准，将骶髂关节MRI的影像学改变作为疾病的主要诊断依据之一，使SpA的诊断时间平均提前了5~7年，达到了早期诊断的目的。

SpA的临床类型：中轴型（ax）SpA和外周型SpA。

*MRI检测到活动性炎症高度提示骶髂关节炎与SpA相关，或根据改良的纽约标准明确存在骶髂关节炎放射学改变。HLA-B27，人白细胞抗原B27；CRP，C反应蛋白；IBD，炎症性肠病；MRI，磁共振成像；NSAID，非甾体抗炎药

那么，诊断SpA，或者说未分化SpA成立么？

入院给予消炎止痛、物理治疗，效果欠佳，又和患者商讨后打生物制剂，看看疗效，也可以从治疗层面辅助证实诊断，不过最后没有用。

等等！为啥老是想关节、脊柱的事情呢，不是有腹肌、腰肌紧张，硬硬的，而且出现走路不稳，无法控制自己步态，摔倒两次。查体步态也不正常，腰背肌、腹部肌肉发硬。是不是肌肉出了问题？

患者转而去查了肌电图，

结果一出来果然就明朗了！

你知道真相是什么吗？

本文作者：深圳市福田区风湿病专科医院 陈新鹏 王焕锐

本文审核：陈新鹏 副主任医师

本文责编：芋子

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