“沉默”的真相

原创 scmczhang 呼吸天使

真相即使在角落，

不代表你可以将它忽视！

就诊

这天，一个的15个月大女孩小微由父母带着来到我的诊室，也带了好多张病历资料，和几张外院拍的胸片放在我的桌子上。

“孩子什么不舒服？”

小微妈妈说：“这一个礼拜都好，孩子不咳嗽，不发热，吃奶睡觉都好。张医生，你的门诊是我十天前预约的，好不容易约上，今天想想不想浪费了，就带孩子给你听一听”。

“之前有肺炎啊？”我指着孩子妈妈带来的外院拍的一张片子说。

“是的，是的，过年期间孩子好像是受凉了，突然咳嗽的厉害，不发热，家里吃了咳嗽药水3-4天还不好，去老家当地医院检查，化验血说正常，拍了片子说有肺炎，挂了一个礼拜水，又吃了快10天的抗生素和咳嗽化痰药，这一个礼拜孩子都很好，所以就带过来听听。”

“治疗后胸片有再复查过么？”我问道。躺在检查床上的小微比较乖，也没哭，眼神交流比较好，我拿起听诊器，听诊中发现孩子的左肺下叶部位随着呼吸似乎还有一些很轻的中湿啰音，呼吸音对称的。我补充道：“我建议还是去复查一张片子看下吧”。

妈妈很犹豫：“孩子又没有咳嗽，也没有其他不舒服，能不拍么？医生你如果听出来不好的话，能不能我们再吃几天消炎药再来复查看看？”一旁爸爸倒是很坚决：“医生建议拍就拍吧，大远一次来不容易，如果没问题的话我们也放心了。”

小微爸妈达成了一致。点开放射影像检查申请按钮时，想起孩子的年龄、过年期间突发的咳嗽症状又没有发热，以及孩子局限性的肺部体征，划过我脑子的一丝焦虑和担忧，我在胸部CT平扫和气道重建这里打了个√。“复查CT吧，很快的，我主要想看下气道情况”。

不到一个小时，小微妈妈拿着CT报告过来了，“好像还有肺炎，孩子已经不咳嗽啊，怎么办啊?”。

我仔细看了电脑里的CT图像，“要办住院了，出了肺炎真的会有我担心的问题！”。

住院以后

CT正式报告出来了--CT示胸部(CT平扫)：左肺下叶支气管堵塞，伴左肺下叶渗出及肺气肿？

左下叶支气管里有什么？感染后分泌物痰液阻塞？支气管异物呛入？左下支气管新生肿瘤？

可弯曲支气管镜检查为诊断并明确气管支气管阻塞因素的可靠标准之一，对于患儿小微来说，内镜检查势在必行。

真相

气管镜下确实发现了问题：患儿小微左主支气管远端有明显的肉芽增生，触之明显渗血，夹除肉芽后，居然发现了白色的坚果样异物嵌顿，尽量暴露好的视野，配合钳取和网篮取出，取出后发现异物远端气道较多的白色粘稠的分泌物，嵌顿处的气道黏膜明显糜烂的表现。

镜下诊断判读：左主支气管异物嵌顿，慢性气道炎症表现、新生肉芽。

取出的坚果样异物

疑问？

临床病例的实际表现和结果之间可能会出现不统一的情况，患儿小微左下支气管占位、粘膜糜烂和炎性分泌都很明显，但是确实临床主诉症状非常轻微。

沉默的真相原因是什么？

我们要考虑到异物呛入的“沉默期”，所谓异物呛入气道的沉默期就是：异物停留在气管或支气管内一段时间可无症状或仅有轻微咳嗽及喘鸣，特别是异物较小且停留在小支气管内时，可无任何症状。但是“沉默期”是不气道异物的最终状态，继而会出现炎症刺激期和并发症期，会引起较为棘手的气肿、肺脓肿、咯血、呼吸衰竭、心力衰竭等。造成的外科介入手术或者不可逆脏器损伤都是非常严重后果。

提示

再次强调，儿童气道异物是最容易被误诊和漏诊的呼吸道急症，诊断延迟会导致更加艰难的临床处理和引起严重的并发症。

防治漏诊和误诊，病史的详细询问很重要，病史包括家长提供的异物吸入史，咳喘症状突发起病的特点以及长期治疗后症状体征不改善的特征。1-3岁孩子的下呼吸道症状，总要去鉴别气道异物！

重视静默期异物的临床特征，积极进行早期影像学评估，MSCT平扫对于异物吸入的诊断率95%以上，有文献报道甚至达到了99.8%，普通胸片的检出率也有73.9％。

作者简介

张磊副主任医师

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸内镜中心主任、呼吸内科副主任医生、医学硕士。

张磊医生分别担任中华医学会儿科呼吸分会疑难病协作组副组长，中华医学会儿科呼吸分会气管镜、肺血管病、呼吸影像协作组委员，中国医师协会儿童呼吸内镜分会常委 ，中国儿科呼吸内镜专委会青年组学副组长，中国医师协会儿科医师分会感染专业青年委员，上海医学会儿科呼吸学组委员/秘书，上海市医学会感染与化疗分会青年委员，上海市浦东新区儿科专委会秘书。

曾赴美国辛辛那提儿童医学中心呼吸内科、台北荣民总院儿科监护室，应急总医院微创肿瘤中心进修儿童呼吸疾病和呼吸介入专业。发表SCI论文8篇，作为第一作者发表SCI论文3篇，累积IF 7分。第一作者发表国内儿科核心期刊儿童呼吸内镜方向论著8篇。

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